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关于印发安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费实施方案
来源:未知  发布时期:2014-09-22 08:39  点击次数:  字号:大 中 小
关于印发安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费实施方案的通知
 
市级各新农合定点医疗机构、各县(市、区)新农合经办机构:
现将《安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费实施方案》(试行)印发给你们,请认真组织落实。
 
安庆市卫生局
2014年8月26日
附:安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费实施方案(试行)
 
安庆市市级新农合定点医疗机构
常见病按病种付费实施方案
(试行)
     根据国家医药卫生体制改革的有关要求,着力引导参合农民常见病在基层医疗机构就诊、促进分级医疗、双向转诊,争取到2015年实现“大病不出县”的目标。进一步推进支付方式改革,控制医药费用的不合理上涨,控制目前参合农民小病、常见病盲目到省、市级医疗机构过度诊疗的趋势。根据省农合办《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案》(皖卫农【2014】2号)要求,结合我市实际选择6所市级新农合定点医疗机构开展常见病按病种付费试点工作,具体实施方案如下:
一、按病种付费试点常见病病种及试点市级医院
经遴选,将37组疾病列入市级新农合定点医疗机构按病种付费试点范围(病种名单见附件1)。本方案试点市级医院指: 安庆市立医院、安庆市第一人民医院、安庆市第二人民医院、海军安庆医院、安庆石化医院、安庆市中医院。
二、按病种付费常见病费用新农合基金支付办法
(一)同时符合以下条件,执行按病种付费。
1.患者须参加新农合并在试点医疗机构住院治疗。
2.患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料,含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
(二)以下情况,不执行按病种付费。
1.主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围,不执行按病种付费,按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
2.主要费用已由其他项目予以减免的,不执行按病种付费政策,剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
3.在一个参合年度内,患者同疾病诊断、同治疗方法,在试点医疗机构中,限享受一次本方案规定的按病种付费政策,再次住院,不执行按病种付费,按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
(三)定额标准及新农合基金支付定额。
1.参照省卫计委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》(皖卫农【2014】2号)及市级定点医疗机构2013年新农合相关数据,经多次征求统筹地区及试点医疗机构意见后,确定各病种次均住院医药费用的定额标准(以下简称:定额标准)。
2.基金付费。按照前款确定的定额标准及本方案规定的支付比例,确定各病种新农合基金支付定额,新农合基金实行定额支付(又称“打包”付费)。
各病种定额标准及基金支付比例,见附件1。
3.患者付费。以当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数,患者按本方案规定的自付比例(为100%-基金支付比例),支付个人承担的费用。
4.试点医疗机构按病种付费,不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。新农合基金支付定额,计入患者当年新农合封顶线计算基数。
5.对按病种付费特殊病例的规定。
特殊病例之一:患者因自动出院、转院、死亡等各种原因,凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的,退出按病种付费管理,按普通住院,执行新农合统筹地区原补偿方案。
特殊病例之二:患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上(定额标准×2)的,其超过部分的费用,新农合基金第1-19组常见病三级医院按照50%(患者支付50%)、二级医院按照55%(患者支付45%),第20-37组常见病三级医院按照65%(患者支付35%)、二级医院按照70%(患者支付30%),另外追补给试点医疗机构。
特殊病例之三:患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。
三、住院、报销与结算流程
(一)住院。患者携带参合证(或卡)、身份证(或户口本)等到试点医疗机构就诊,试点医疗机构审查患者参合身份与实际年龄,对符合按病种付费范围内的住院患者,标注“市定按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用(当实际住院费用超过定额标准时,原则上按相同比例续缴预交金)。
(二)告知。试点医疗机构临床科室收治符合按病种结算的患者,须以《市级定点医疗机构病种付费知情同意书》(附件2)的方式,告知患者新农合常见病按病种付费补偿政策。
(三)报销。患者出院时,一律实行即时结报,医院HIS系统应选择“市定按病种付费”补偿类型和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例,结清个人自付费用,其预交的住院费用多退少补。不论何种原因,凡不执行即时结报的,统筹地区按照县级医院同病种基金支付定额或本方案规定的试点市级定点医疗机构基金支付定额(取两者中的低者)进行补偿,由各统筹地区具体规定。
(四)结算。试点医疗机构按照省新农合信息系统提供的电子表样,完整填写或HIS系统自动生成 “安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单”。对已经开展网上即时结报的新农合统筹地区,按照网上即时结报相关规定,与其它住院病例一并结算;对未开展网上即时结报的新农合统筹地区,试点医疗机构向农合办提交按病种付费患者的 ①安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单,②出院小结,③全额费用发票,定期向患者所在地的统筹地区新农合经办机构申请拨付即时结报垫付费用。
四、其它要求
(一)各统筹地区须严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘〔2013〕790号),认真审核市级定点医疗机构按病种付费执行情况。对有串换诊断、分解费用、不按规定执行按病种付费管理等违规行为及无故不实行即时结报的,新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用,不予支付。
(二)试点医疗机构须严格按照各常见病的临床诊疗规范或者临床指南,合理收治,合理诊疗,保证医疗质量和安全;严格执行新农合按病种付费管理规定;除患者证件不齐等特殊情况外,对按病种付费常见病患者一律实行即时结报。
(三)各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知、解释市级试点新农合定点医疗机构按病种付费政策,认真审核与结算新农合定额补偿费用,简化相关程序,及时拨付试点医疗机构的垫付资金。
(四)本实施方案由市农村合作医疗管理办公室负责解释,自2014年9月1日起实施(以入院时间为准,即2014年9月1日前入院的患者执行统筹地区原补偿方案)。原《关于印发<安庆市新农合扩大住院按病种付费试点实施方案>的通知》(宜农合组[2011]4号)、《关于印发<安庆市新农合住院按病种付费试点实施方案(2012年)>的通知》(宜农合办 [2012]5号)与本文不相符的以本文为准。
 
附件: 1、安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付比例
2.安庆市级新农合定点医疗机构按病种付费知情同意书
GZ_TYPE2014年8月20日
抄报:省卫生计生委                                          

附件1:安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付比例
1、本表中外科手术治疗包括开放、微创、腔镜等术式,但不含活检等术式。2、本表中所有癌症外科手术住院治疗,均含手术当次住院期间放化疗费用。
序号 疾病名称 系统
编码
主要诊疗技术 系统
编码
按病种付费范围 定额标准(元) 基金支付比例
市三级 市二级 市三级 市二级
1 支气管哮喘 ZDZ267 内科综合治疗 ZLFS00373 住院日≥5 天 4800 4200 45% 50%
2 原发性高血压 ZDZ349 内科综合治疗 ZLFS00373 并发症住院,住院日≥5 天 5600 4900 45% 50%
3 肝硬化 ZDZ323 内科综合治疗 ZLFS00373 住院日≥5 天 9600 8400 45% 50%
4 阑尾炎 ZDZ051 外科手术治疗 ZLFS00338 含各种类型阑尾炎。本表中外科手术治疗包括开放、微创、腔镜等术式,但不含活检等术式。 5800 5250 45% 50%
5 胆囊炎/胆囊 ZDZ356 外科手术治疗 ZLFS00338 含胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉 8500 7500 45% 50%
6 输尿管结石 ZDZ082 外科手术治疗 ZLFS00338   单侧:9350
双侧:10350
单侧:8350
双侧:9350
45% 50%
7 肾结石 ZDZ075 外科手术治疗 ZLFS00338 包括肾结石、肾盂结石,
不包括膀胱结石
单侧:12800
双侧:13800
单侧:11700
双侧:12700
45% 50%
8 膀胱良性肿瘤 ZDZ004 外科手术治疗 ZLFS00338   9800 8300 45% 50%
9 甲状腺良性包块  ZDZ358 外科手术治疗 ZLFS00338 包括结节性甲状腺肿(年龄 ≤ 70 岁)及甲状腺良性肿瘤,含单双侧 6800 6000 45% 50%
10 卵巢良性肿瘤 ZDZ053 外科手术治疗(单侧) ZLFS00447 包括卵巢畸胎瘤 7500 6750 45% 50%
外科手术治疗(双侧) ZLFS00448 8300 7500 45% 50%
11 子宫平滑肌瘤 ZDZ118 外科手术治疗 ZLFS00338   8200 7400 45% 50%
12 子宫腺肌病 ZDZ119 外科手术治疗 ZLFS00338   8200 7400 45% 50%
13 单纯性孔源性视网膜脱离 ZDZ360 外科手术治疗(外路) ZLFS00449 外路是指巩膜扣带术等 4200 4000 45% 50%
外科手术治疗(内路) ZLFS00450 内路是指玻璃体视网膜联合术等 10500 9800 45% 50%
14 原发性急性闭角型青光眼 ZDZ361 外科手术治疗 ZLFS00338   4900 4500 45% 50%
15 声带息肉
 
ZDZ078 外科手术治疗 ZLFS00338   5000 4800 45% 50%
16 慢性化脓性中耳炎  ZDZ206 外科手术治疗 ZLFS00338 含植入耗材费用 8000 7500 45% 50%
17 慢性扁桃体炎 ZDZ134 外科手术治疗 ZLFS00338   3600 3400 45% 50%
18 鼻中隔偏曲 ZDZ362 外科手术治疗 ZLFS00338   5700 5250 45% 50%
19 腮腺多形性腺瘤  ZDZ222 外科手术治疗 ZLFS00338   8200 7300 45% 50%
20 前列腺癌 ZDZ220 外科手术治疗 ZLFS00338 ★本表中所有癌症外科手术住院治疗,均含手术当次住院期间的放化疗费用,下同 14000 12000 60% 65%
21 肾癌  ZDZ074 外科手术治疗 ZLFS00338   18000 15000 60% 65%
22 卵巢恶性肿瘤 ZDZ205 外科手术治疗 ZLFS00338 含单双侧 18500 15700 60% 65%
23 乳腺癌  ZDZ364 外科手术治疗 ZLFS00338   13000 11000 60% 65%
24 食道癌 ZDZ365 外科手术治疗 ZLFS00338   38700 32000 60% 65%
25 肺癌  ZDZ366 外科手术治疗 ZLFS00338   32400 26500 60% 65%
26 胃癌  ZDZ367 外科手术治疗 ZLFS00338   29700 24000 60% 65%
27 结肠癌  ZDZ368 外科手术治疗 ZLFS00338   29000 23500 60% 65%
28 直肠癌  ZDZ369 外科手术治疗 ZLFS00338   29000 24000 60% 65%
29 宫颈癌 ZDZ031 外科手术治疗 ZLFS00338   14450 12000 60% 65%
30 甲状腺癌   外科手术治疗     11700 9000 60% 65%
31 病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞   单腔起搏器植入     29000 不得开展 65%  
双腔起搏器植入   45000
32 冠心病   冠状动脉旁路移植术(使用球囊反博)   严格按照规范化诊疗方案,规范使用球囊反博。(仅限于市立医院开展) 89000 不得开展 65%  
  冠状动脉旁路移植术(不使用球囊反博)
 
  72000 不得开展 65%  
33 升主动脉瘤   主动脉根部带瓣管道置换术   含人工血管费用。(仅限于市立医院开展) 94000 不得开展 65%  
34 主动脉夹层动脉瘤   外科开胸手术治疗   腔内隔绝支架治疗不执行按病种付费政策。(仅限于市立医院开展) 157500 不得开展 65%  
35 简单先心病(>14岁)   手术根治术   1.简单先心病是指:房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂;(仅限于市立医院开展) 29000 不得开展 65%  
复杂先心病(>14岁)   生理性矫正手术或解剖学根治术   2.复杂先心病是指:简单先心病外的其它心脏畸形。(仅限于市立医院开展) 39000 不得开展 65%  
36 心脏瓣膜病变   人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)   含人工瓣膜费用(仅限市立医院开展) 63000 不得开展 65%  
  人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)   含人工瓣膜费用(仅限市立医院开展) 81000 不得开展 65%  
37 ST段抬高型心肌梗死   冠状动脉内支架植入术   含冠状动脉内支架费用(1个支架3万元,2个以上支架4万元) 30000 不得开展 65%  
说明: 1、先天性巨结肠、先天性幽门肥厚狭窄、隐睾或睾丸下降不全、大脑半球胶质瘤、ABO血型不合、腰椎间盘突出停止原按病种付费政策执行,按统筹地区住院补偿方案补偿。
2、肾血液透析(门诊)按病种付费维持原按病种政策不变。

附件2 :安庆市级新农合定点医疗机构按病种付费知情同意书
根据市卫生局《关于印发安庆市市级新农合定点医疗机构常见病按病种付费实施方案的通知》(宜卫基妇【2014】148号)要求,经我科初步认定,您所患疾病主要诊断是:               ,即将采取的主要治疗方法是:①内科综合治疗,②外科手术治疗,符合新农合按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意:
1.本次住院实际发生的医疗费用,您个人的自付比例是  %。请您根据实际费用情况,按此比例及时足额预交、续缴住院费用。
2.如果您本次住院费用未达到定额标准        (元)的50%,将退出按病种付费管理,执行新农合统筹地区原补偿方案。
3.新农合按病种付费,规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续,结清个人的自付费用,预交的住院费用将多退少补。
4.无论何种原因,如果您在出院时不办理即时结报,将按照您所在地县级医院同病种基金支付定额或试点医疗机构基金支付定额(取两者中的低者)实行定额补偿,可能增加您个人的自付比例。
(您所在地新农合经办机构将负责办理报销及相关政策解释)
5.根据相关规定,我科承诺:不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊,在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。
已告知患者或患者家属。
        科室经治医师签字:         
日           期:
我已知情并同意。
患者或患者家属签字:                  患者家属与患者的关系:
日             期:
注:本知情同意书留存患者病历。
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