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望江县2017年新农合大病保险工作实施方案的通知
来源:未知  发布时期:2017-04-25 11:33  点击次数:  字号:大 中 小
 
 
为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,根据省卫计委《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)的通知》(卫基层秘[2015]643号)及《关于印发安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财[2016]22号)的文件精神,结合我县2016年新农合大病保险运行情况,制定本方案。
一、目标任务
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,逐步提高筹资水平和保障水平,减少参合大病患者医疗支出,缓解因病致贫、因病返贫问题,支持商业保险机构发挥专业优势、加强服务能力建设、持续稳定经办,建立运行稳健、高效的长效机制。
二、承办机构
根据省相关文件规定,我县2017年新农合大病保险工作继续由国元农业保险股份有限公司望江支公司承办。
三、资金筹集
根据当年我县新农合大病保险保障水平要求,按照“以支定收”原则,精细测算。2017年我县新农合大病保险按本年度参合人口 31元每人标准筹集,该资金从新农合统筹基金中切块列支,不再额外向参合个人收取。根据大病保险运行及政策调整等实际情况,人均筹资标准可实行动态调整。
四、资金管理
承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理、单独核算,封闭运行。
新农合大病保险资金年度结余部分扣除盈利率后,全部返还新农合基金财政专户,原则上在次年4月底之前完成盈亏结算。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担;对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由新农合基金与商业保险公司分担,新农合基金与商业保险公司分别承担70%和30%。
五、资金用途
大病保险资金按照规定支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
六、补偿办法及合规费用范围
(一)补偿对象:为全县参加2017年度新型农村合作医疗的参合农民。
(二)合规费用:大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。
按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
  • 大病保险不合规费用范围
    1.新农合起付标准以下个人自付部分。
2.Ⅴ类医疗机构、预警医疗机构、非医疗机构发生所有的医药等费用。
3.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用,贫困人口除外。
4.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
6.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
7.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
8.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
9.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。
10.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用,贫困人口除外。
11.意外伤害(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
12.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
13.其它不列入合规范围的医药费用。
(四)起付线。
1.普通群体大病保险起付线为10000元。
2.困难群体大病保险起付线为5000元,困难群体对象为扶贫办确认的农村建档立卡贫困人口(含五保户、低保户及计划生育特困家庭),简称贫困人口。
(五)大病保险分段补偿比例
  1. 普通群体大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
自付费用分段 医疗机构补偿比例
0-10万元 60%
10-15万元 70%
15万元以上 80%
  
  2.贫困人口大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
自付费用分段 医疗机构补偿比例
0-5万元 60%
5-10万元 70%
10-20万元 80%
20万元以上 90%
(六)封顶线
年度大病保险补偿封顶线为30万元。
八、补偿方法
(一)补偿材料。按照必要与简便原则,保险机构凭下列材料办理补偿:
1、参合患者身份证或户口簿原件和复印件;
2、新农合补偿结算单(加盖新农合经办机构公章),出院小结、发票复印件、费用清单;
3、参合患者本人或户主的个人账户复印件。
(二)补偿次序。参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险补偿待遇。
(三)补偿频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着患者利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。
(四)补偿时间。
1、保险公司自收到新农合经办机构结报材料之日起,10个工作日内完成补偿工作。
2、原则上保险公司在参合年度次年3月份之前完成补偿。
(五)贫困人口补偿方式。贫困人口在省内医疗机构治疗发生大病保险补偿的按《望江县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》和《望江县农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统建设方案》之规定执行。
九、其他要求
(一)注重宣传,做好舆论引导。各乡镇、各部门要加强对大病保险政策的宣传,让群众真正了解大病保险的内容,增强群众的参与意识;要加强对群众理性就医的宣传,引导参合患者就近就医,节约医疗费用;要积极宣传大病保险工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为大病保险工作营造良好的社会环境。
(二)商业保险机构承办新农合大病保险监督管理、考核办法另文制定。
(三)本方案从2017年1月1日起执行。
(四)本方案由县新型农村合作医疗管理局负责解释。
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