您的当前位置:主页 > 县级文件 >
望江县2016年 新农合大病保险工作实施方案
来源:未知  发布时期:2016-03-30 15:35  点击次数:  字号:大 中 小

 
 
 
望卫[2016]4号
 
关于印发《望江县2016年
新农合大病保险工作实施方案》的通知
 
各乡镇合管办、国元保险公司:
现将《望江县2016年新农合大病保险工作实施方案》印发给你们,请遵照执行。
   
                             望江县卫生和计划生育委员会          
                                   2016年3月24日    
 
报:省合管办、市卫计委、县政府
发:各乡镇人民政府  
 
 

 
望江县2016年新农合大病保险工作实施方案
    
为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据省卫生厅、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2013版)的通知》(皖卫农〔2013〕7号)及省卫计委《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)的通知》(卫基层秘[2015]643号)的文件精神,结合我县近两年大病保险运行及统筹基金累计结余情况,制定本方案。
一、目标任务
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高筹资水平和保障水平,有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出,支持商业保险机构发挥专业优势,加强管理能力建设,建立稳健运行的长效机制,推进大病保险即时结报与简便结报,提高工作效能。
二、承办机构的确定
根据省相关文件规定,我县2016年新农合大病保险工作继续由国元农业保险股份有限公司望江支公司承办,合同有效期为一年。
、资金筹集
根据当年我县新农合大病保险保障水平要求,按照“以支定收”原则,精细测算。2016年,我县新农合大病保险筹资按 30  元标准筹集。该资金直接从新农合基金累计结余中切块列支,不再额外向参合个人收取。年度大病保险人均筹资标准,可根据大病保险运行及政策调整等实际情况进行动态调整。
、资金管理
承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理、单独核算,封闭运行。
新农合大病保险资金年度结余部分(扣除2 %的盈利率),结余部分全部返还新农合基金财政专户。原则上在次年4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担;对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由新农合基金与商业保险公司分担,新农合基金与商业保险公司分别承担70%和30%。
、资金用途
大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
、补偿办法及合规费用范围
(一)、补偿对象
为全县参加2016年度新型农村合作医疗的参合农民。
(二)、合规费用
    大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。
按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
(三)、大病保险不合规费用范围
    1.新农合起付标准以下个人自付部分。
2.Ⅴ类医疗机构、预警医疗机构、非医疗机构发生所有的医药等费用。
3.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
4.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
6.单价(计价单位:支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。
7.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。
8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。
12.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
13.意外伤害(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15.其它不列入合规范围的医药费用。
(四)、起付线
1.普通群体大病保险起付线为10000元。
2.困难群体大病保险起付线为5000元,困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。
(五)、大病保险分段补偿比例
 大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
自付费用分段 医疗机构补偿比例
0-10万 60%
10-15万 70%
15万以上 80%
 
(六)、封顶线
    大病保险合规可补偿费用实行分段累计补偿,最高赔付金额为 30万元。
八、补偿方法
(一)、补偿材料
按照必要与简便原则,保险机构凭下列材料办理补偿:
1、参合患者身份证或户口簿复印件;
2、发票复印件、出院小结、新农合补偿结算单(加盖新农合经办机构公章)、费用清单;
3、参合患者本人或户主的个人账户复印件。
(二)、补偿次序
    参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销。重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。
(三)、报销频次
    大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。
(四)、补偿时间
1、保险公司自收到新农合经办机构结报材料之日起,10个工作日内完成理赔工作。
2、原则上经办机构在参合年度次年3月份之前完成结报。
九、其他要求
(一)、注重宣传,做好舆论引导。各乡镇、各部门要加强对大病保险政策的宣传,让群众真正了解大病保险的内容,增强群众的参与意识;要加强对群众理性就医的宣传,引导参合患者就近就医,节约医疗费用;要积极宣传大病保险工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为大病保险工作营造良好的社会环境。
(二)、商业保险机构承办新农合大病保险监督管理、考核办法另文制定。
(三)、从2016年1月1日起实施,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。
(四)、本方案由县新农合管理局负责解释。
 
 
 
 
  下一篇:没有了   
Copyright © 2002-2011 望江县新农村合作医疗局 版权所有
地址:安徽省望江县华阳镇大转盘 电话:0556-7185042
安徽省望江县新型农村合作医疗管理局 信息中心 皖ICP备13006535号-1