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望江县2015年新农合大病保险工作实施方案
来源:未知  发布时期:2015-06-18 10:14  点击次数:  字号:大 中 小
望江县卫生局文件
卫农合[2015]46号
 
 
关于印发望江县2015年
新农合大病保险工作实施方案的通知
 
各乡镇合管办、大病保险承办机构:
现将《望江县2015年新农合大病保险工作实施方案的通知》印发给你们,请遵照执行。
  
                                望江县卫生局         
2015年6月10日   
 
报:省合管办、市卫计委、县政府
发:各乡镇人民政府 
 
 
 
望江县2015年新农合大病保险工作实施方案
   
为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据省卫生厅、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2013版)的通知》(皖卫农〔2013〕7号)及安徽省卫生厅《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》(卫基层秘〔2015〕93号)号)等相关文件精神,结合我县实际,制定本方案。
一、目标任务
坚持以人为本、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,逐步建立覆盖全县的大病保险制度,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
二、承办机构的确定
2013年省级卫生、财政部门统一招标并确定的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为我省新农合大病保险承办商业保险机构。
依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》(项目编号:AH-F20130045),2014、2015年度新农合大病保险扩大试点县须从3家中标商业保险公司中,通过双向选择,确定国元农业保险股份有限公司承办我县新农合大病保险商业保险机构。
三、承办机构的管理
新农合管理经办机构与商业保险公司签订大病保险承办合同,明确双方的的责任、权利和义务,合同有效期为一年,到期后续签或改签。
为切实保障参合人实际受益水平,促进大病保险长期稳定运行,遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制大病保险承办机构盈利率,根据安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标结果及省卫生部门与三家中标商业保险公司签署的大病保险总合同,商业保险机构承办大病保险的盈利率统一为1.5%。
建立起以保障水平和参合农民满意度为核心的考核办法,促进商业保险公司提高服务质量,对未按规定履行合同的,购买方有权终止合同,并按规定追究违约责任,对违约情节严重的,直接取消承办资格。
四、资金筹集
根据当年我县新农合大病保险保障水平要求,精细测算。2015年,我县新农合大病保险筹资按16元标准筹集。该资金直接从新农合基金累计结余中切块列支,不再额外向参合个人收取。今后,根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。
五、资金管理
大病保险资金由县财政局按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分,全部返回新农合基金财政专户(扣除约定的最高盈利额部分);政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。
六、资金用途
(一)、支付新农合大病保险补偿费用;
(二)、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
七、补偿办法及合规费用范围
(一)、补偿对象。为全县参加2015年度新型农村合作医疗的参合农民。
(二)、合规费用。 大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。  
下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围:
1.新农合起付标准以下个人自付部分。
2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
3.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。
4.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。
5.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
6.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
7.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
8.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
9.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
10.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。
11.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
12.意外伤害、医疗事故、刑事犯罪、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
13.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
14.其它不列入合规范围的医药费用。
(三)、起付线。 我县大病保险起付线为10000元;即参合农民在本参合年度内新农合报销后自付合规费用超过10000元以上部分。
(四)、保障水平。大病保险合规可补偿费用实行分段累计补偿,最高赔付金额为 30万元。具体下表:
自付费用分段 省内医疗机构补偿比例 外医疗机构补偿比例
1.5-5万 55% 50%
5-10万 65% 60%
10-15万 75% 70%
15万以上 85% 80%
八、补偿方法
(一)补偿材料。按照必要与简便原则,保险机构凭下列材料办理补偿:
1、参合患者身份证或户口簿原件和复印件;
2、新农合补偿结算单(加盖新农合经办机构公章);
3、参合患者本人或户主的个人账户复印件。
(二)补偿次序。参合患者先办理新农合补偿,后办理大病保险补偿。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不享受新农合大病保险报销待遇。
 对自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)及商业理赔单原件,申请新农合报销及大病保险报销;重复参加基本医疗保险的,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险,不得重复报销。
(三)补偿时间。
1、保险公司自收到新农合经办机构结报材料之日起,10个工作日内完成理赔工作。
2、原则上新农合经办机构在参合年度次年2月份之前完成结报。
九、其他要求
(一)、注重宣传,做好舆论引导。各乡镇、各部门要加强对大病保险政策的宣传,让群众真正了解大病保险的内容,增强群众的参与意识;要加强对群众理性就医的宣传,引导参合患者就近就医,节约医疗费用;要积极宣传大病保险工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为大病保险工作营造良好的社会环境。
(二)、商业保险机构承办新农合大病保险监督管理、考核办法另文制定。
(三)、从2015年1月1日起实施,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。
(四)、本方案由县新农合管理局负责解释。
 
 
 
 
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