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望江县2014年新农合住院按病种付费实施方案
来源:未知  发布时期:2014-09-22 08:42  点击次数:  字号:大 中 小
根据国务院关于深化医药卫生体制改革和安徽省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘[2013]790号)文件精神的要求,推进新农合支付方式改革,规范医疗机构诊疗行为和收费行为,控制医药费用不合理增长,减轻参合农民医药费用负担,结合我县按病种付费运行情况和定点医疗机构救治能力制定本方案。
一、   病种选择和定点医院范围
将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的常见病种,新增纳入按病种付费范围,增加病种数量具体病种、定额标准、比例等详见附表;定点医院包括县医院、县中医院和乡镇一级医院。
二、按病种付费的报销范围、办法及报销标准
(一)同时符合以下条件的,列入按病种付费范围。
1、住院患者参加了新农合。
2、在指定的定点医疗机构进行救治。
3、诊断及临床路径符合规定。
(二)以下医疗费用,不列入按病种付费范围,按既定的报销方案执行。
1、患者不在指定的定点医院发生的同病种住院费用。
2、诊断和治疗方法不符合试点病种范围和临床路径的。
3、在实施临床路径过程中患者要求出院、转院、改变治疗方式而没有走完临床路径的病例或总费用低于定额费用一半的病例,按正常住院结报。
4、对于没有走完临床路径的病例,其实际住院天数少于该病种平均住院天数一半的,新农合基金按原报销政策给予支付。         
(三)特殊病例
1、患者因自动出院、转院、死亡等各种原因,当次医药费用未达到定额标准的50%的,退出按病种付费管理,按普通住院,执行原补偿方案。
2、患者当次住院医药费用超过定额2倍以上(定额标准×2)的,其超过部分的费用,新农合基金按照50%另外追补给医疗机构,但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。
3、患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的,按照最高定额标准的病种,新农合基金支付定额费用
4、凡第一诊断(主要诊断)符合实施关键诊疗技术的一律纳入按病种付费管理。
(四)病种定额费用依据及基金支付比例。
1、依据病种全省平均费用、市级定点医疗机构、周边县级同类医疗机构及我县定点医疗机构近三年医疗费用平均收费作参考,结合物价上涨因素。
2、新农合基金按病种实行定额付费,患者按实际费用的固定比例付费。即:对每例按病种付费患者,新农合基金按核定的金额支付给医疗机构,患者依据住院费用总额按确定的比例与医院进行结算。
三、住院和补偿费用的结算
(一)患者携带就诊卡、身份证(或户口簿)等到定点救治医疗机构住院治疗时,相关临床科室首先要核实患者参合身份,对确诊为按病种付费范围的患者,要履行告知义务,让患者或其家属知晓按病种付费的病种费用定额、新农合基金支付标准及患者自付比例等,并签订《望江县新农合按病种付费知情同意书》。对不符合按病种付费范围的患者应做好政策解释工作。
(二)病人与试点医疗机构之间的结算。患者办理入院手续时先按照定额标准的自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时,再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算,多退少补。
(三)经治医疗机构按照即时结报管理流程,定期与新农合管理局结算为患者垫付的新农合补偿款。
(四)按病种付费时,不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”。
(五)医疗机构执行按病种付费政策时,不得以任何理由将该病种的住院患者对症治疗费用,通过门诊或者外院检查等形式分解收费。
(六)患者要求使用进口的材料或体内装置时,需履行签字手续,新农合基金不予支付,进口的材料或体内装置费用由病人承担。
四、监督管理
医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状,确保按病种付费完全执行到位。定点医疗机构内部要建立管理制度,严格按照临床路径(或规范化诊疗方案)要求,合理用药、合理检查、合理施治,“按病种付费”实际执行率要达到100%。凡符合按病种付费政策规定的,新农合基金定额支付,医疗机构结余留用,并将结余部分的费用主要(60%以上)用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。
凡是发生下列情况之一,参合对象发生的所有住院费用由定点医疗机构承担,新农合基金和患者均不予支付,情节严重的,取消其相关病种的新农合定点资格,直至取消该医疗机构的新农合定点资格:
1、以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由,对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的路径。
2、串换主要诊断与次要诊断的位次,退出“按病种付费”的路径,损害病人利益。
3、将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用。
4、拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院,损害病人利益或增加新农合基金支出。
5、串换诊断,将普通住院串换成按病种付费的。
五、工作考评
新农合按病种付费工作考评,按安徽省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘[2013]790号)及《望江县新型农村合作医疗扩大按病种付费管理协议》文件执行。
六、其他
1、中医康复治疗的病种年度人次增长不得超过5%,超过5%以上的补偿费用由医疗机构承担;杜绝分解挂床住院现象,一经查实,所发生补偿费用由医疗机构承担。除特殊病例外,其他病种年度均只享受一次。
2、按病种付费病种实行单独统计分析、管理与考核。县合管局按季度分析县内各医疗机构按病种付费政策执行情况,并全县通报。
2、本方案自2014年8月1日起执行,过去凡与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县新农合管理局负责解释。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件:1:按病种付费知情同意书
2:望江县2014年按病种付费病种、费用定额及补偿标准。
 

附件:县医院2014年常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
 
序号 疾病名称 关键诊疗技术 备注(按病种付费范围) 定额(元) 患者自付比例(%)
(%)
基金支付定额(元)
1 慢性阻塞性肺疾病 内科综合治疗 含气管插管和机械通气费用,住院日5 天 3500 25 2625
2 结肠直肠息肉 直肠镜下摘除术   2000 25 1500
3 股骨头坏死 人工关节置换术 人工股骨头、全髋置换(国产材料,不含意外伤害) 19000 20 15200
4 原发性高血压 内科综合治疗 住院日5 天 3500 25 2625
5 冠心病 内科综合治疗 住院日5 天 3000 25 2250
6 脑供血不足 内科综合治疗 住院日5 天 2200 25 1650
7 消化道出血 内科综合治疗 住院日5 天 4200 25 3150
8 I型/Ⅱ型糖尿病 内科综合治疗 平均住院日9天 3400 25 2550
9 脑梗死(塞) 内科综合治疗 住院日5 天(不含恢复期住院治疗)一年可享受2次 4900 25 3675
10
 
血液透析 门诊透析(不含腹膜透析) 包括透析中和日常使用的左卡利丁、低分子肝素、促红细胞生长素、铁剂、降血压药物、血浆及检查等 480 10 432
11
 
乳房良性肿瘤 乳房良性肿瘤摘除术 双侧顺加500 2660 25 1995
 
 
 
12 慢性扁桃体炎 外科手术治疗   2600 25 1950
13 胃十二指肠溃 胃大部切除术、迷走神经干切除术 含吻合器、闭合器 15000 20 12000
14 鼻窦炎 外科手术治疗 含鼻中隔偏曲 4500 25 3375
15 阑尾炎 阑尾切除术 含各种类型阑尾炎 4300 25 3225
16 胆囊炎/胆囊结石 胆囊切除术 含胆囊炎、胆管炎、胆囊结石、胆囊息肉,腹腔镜顺加600 5000 25 3750
17 胆总管结石 外科手术治疗 肝外胆管结石 7000 25 5250
18 腰椎间盘突出 康复治疗 7天≤N≤15天,小于7天大于15天的不纳入 3000 25 2250
19 子宫良性肿瘤 经腹子宫次全/全切除术(含腹腔镜术) 包括平滑肌瘤、腺肌瘤等 5000 25 3750
20 精索静脉曲张 精索静脉曲张结扎术(单侧) 双侧顺加200 2600 25 1950
21 异位妊娠 妇科手术治疗   4000 25 3000
22 大隐静脉曲张 大隐静脉高位结扎术+剥脱术(单) 双侧顺加800 3800 25 2850
23 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 使用补片顺加1000,双侧手术顺加500 3100 25 2325
24 卵巢良性肿瘤 肿瘤剥除术或附件切除术,含腹腔镜手术((单侧) 包括卵巢畸胎瘤 ,双侧顺加400 4200 25 3150
25 肛周疾病 外科手术治疗 含肛裂 肛瘘 肛周脓肿/痔疮 3000/1700 25 2250/1275
 
26
白内障 白内障摘除+晶体植入术 含晶体费用 4000 25 3000
27 乳腺癌 外科手术治疗   9000 20 7200
28 食管癌 食管癌切除胃代食管吻合术 含吻合器 21500 20 17200
29 肺癌 外科手术治疗   20000 20 16000
30 宫颈癌 全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术   6500 20 5200
31 胃癌 胃癌根治术或扩大胃癌根治术/局部或大部切除术/胃癌姑息切除术,胃重肠吻合术或造口术 含吻合器、闭合器等费用 21000 20 16800
32 直肠中下段癌 根治性直肠癌切除术   16000 20 12800
33
 
结肠癌(含直肠上段) 结肠癌根治术/局部切除术或结肠区段切除术/姑息切除术/短路或造口术   18000 20 14400
 

附件:县中医院2014年常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
序号 疾病名称 关键诊疗技术 备注(按病种付费范围) 定额(元) 患者自付比例
(%)
基金支付定额(元)
1 血液透析 门诊透析(不含腹膜透析) 包括透析中和日常使用的左卡利丁、低分子肝素、促红细胞生长素、铁剂、降血压药物、血浆及检查等 480 10 432
2 股骨头坏死 人工关节置换术 人工股骨头、全髋置换(国产材料,不含意外伤害) 19000 20 15200
3 卵巢良性肿瘤 肿瘤剥除术或附件切除术,含腹腔镜手术((单侧) 包括卵巢畸胎瘤,双侧顺加400 4200 25 3150
4 子宫良性肿瘤 经腹子宫次全/全切除术(含腹腔镜术) 包括平滑肌瘤、腺肌瘤等 5000 25 3750
5 精索静脉曲张 精索静脉曲张高位结扎术 双侧顺加200 2600 25 1950
6 胆囊炎/胆囊结石 胆囊切除术 含胆囊炎、胆管炎、胆囊结石、胆囊息肉,腹腔镜顺加600 5000 25 3750
7 乳房良性肿瘤 乳房良性肿瘤摘除术 双侧顺加500 2660 25 1995
8 阑尾炎 阑尾切除术 含各种类型阑尾炎 4300 25 3225
9 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 使用补片顺加1000,双侧手术顺加500 3100 25 2325
10 前列腺增生 外科手术治疗   8000 25 6000
11 大隐静脉曲张 大隐静脉高位结扎术+剥脱术(单) 双侧顺加800 3800 25 2850
12 结核性胸膜炎 内科治疗 含胸腔穿刺抽液,住院日8天 4600 25 3450
13 慢支急性发作 内科治疗 平均住院8天 3500 25 2625
14 I型/Ⅱ型糖尿病 内科综合治疗 平均住院日9天 3400 25 2550
15 自发性气胸 胸腔穿刺或闭式引流 平均住院9天 4800 25 3600
16 胃十二指肠溃疡 内科治疗 平均住院8天 2900 25 2175
17 脑出血急性期 针灸、康复综合治疗 平均住院日20天 6800 25 5100
18 脑梗死急性期 针灸、康复综合治疗 住院日10天 4900 25 3675
19 脑出血及脑梗死恢复期 针灸、康复综合治疗 住院日10天 4500 25 3375
20 脑出血后遗症 针灸、康复综合治疗 住院日15天,一年可享受2次 5000 25 3750
21 脑梗死后遗症 针灸、康复综合治疗 住院日10天,一年可享受2次 4300 25 3225
22 腰椎间盘突出症 针灸、康复综合治疗 7天≤N≤15天,小于7天大于15天的不纳入 3000 25 2250
23 面神经炎 针灸、康复综合治疗 住院日10天 2800 25 2100
 
 
附件:乡镇卫生院2014年常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额
序号 疾病名称 关键诊疗技术 备注(按病种付费范围) 定额(元) 患者自付比例
(%)
基金支付定额(元)
1 阑尾炎 阑尾切除术 各种类型阑尾炎 3000 15% 2550
2 腹股沟疝 疝囊高位结扎/疝修补术/疝成型术 双侧加400,补片加1000 2600 15% 2210
3 鞘膜积液 睾丸、精索鞘膜翻转术/睾丸、精索鞘膜切除术 平均住院日7天 2000 15% 1700
4 大隐静脉曲张 高位结扎+抽剥术 双侧顺加600 2600 15% 2210
5 支气管肺炎 内科治疗 平均住院日7天 600 15% 510
6 腰椎间盘脱出 针灸、理疗、推拿 住院日10天 1000 15% 850
 
 
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